IBI - Ikatan Bidan Indonesia

PENDAFTARAN MANDIRI

Terdapat informasi yang belum terisi. Silahkan lakukan pengecekan kembali..

Your form validation is successful!

Nama *

Nama sesuai dengan e-KTP tanpa mencantumkan gelar pendidikan

Tempat Lahir *

Tempat Lahir sesuai dengan e-KTP

Tanggal Lahir

Pilih tanggal lahir anggota

NIK *

No Identitas NIK e-KTP

FORM PENDAFTARAN MANDIRI KEANGGOTAAN

Terdapat informasi yang belum terisi. Silahkan lakukan pengecekan kembali..

Your form validation is successful!

PERHATIAN :
Form Pendaftaran ini terdiri atas informasi Personal, Kependudukan, Pendidikan, STR & Izin Praktek, Pekerjaan, Lokasi Keanggotaan serta dokumen-dokumen yang diperlukan untuk diunggah. Mohon melengakapi semua informasi yang terdapat pada form pendaftaran ini. Periksa kembali semua bagian sebelum mengirimkan data pendaftaran.

Informasi Personal

Informasi personal anggota

Gelar Depan

Gelar depan misal : Ir. Dr. DR. Prof.

Nama Anggota

Nama sesuai dengan e-KTP tanpa mencantumkan gelar pendidikan

Gelar Belakang

Gelar belakang misal : AmdKeb, AMKeb, SH, ST, MM, MKes

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Golongan Darah

No Telp

awali dengan kode wilayah contoh : 0214247789

No Handphone

e-MAIL

Alamat

Tuliskan alamat lengkap domisili, nama gedung dan lantai, nama perumahan nana blok, nama jalan kemudian diikuti dengan Nomer, RT, RW dan pilihlah kecamatan dan kelurahn yang sesuai
Contoh Penulisan Alamat :
JL. ASAM NO.1 RT.001/RW.002.
PERUMAHAN GRIYA ASRI BLOK.A NO.007 JL. AWAN RT.001/RW.002.
APARTEMEN MUTRIA PUTIH LANTAI 10 JL. AWAN NO.100

Propinsi

Pilih Propinsi

Kabupaten/Kota

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan/Nagari

Pilih Desa/Kelurahan/Nagari

Informasi Kependudukan

Isikan informasi dibawah ini sesuai dengan informasi yang tercantum pada e-KTP yang berlaku.

No Idendtitas

No Identitas E-KTP

Alamat

Alamat lengkap sesuai dengan e-KTP

Propinsi

Pilih Propinsi

Kabupaten/Kota

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan/Nagari

Pilih Desa/Kelurahan/Nagari

Pendidikan

Pilihlah jenjang pendidikan yang telah ditempuh oleh anggota, jenjang pendidikan dapat berupa pendidikan profesi dan/atau pendidikan non profesi

Pendidikan Profesi

Pilih Bidang Ilmu pendidikan Profesi yang ditempuh

Pendidikan Non Profesi

Pilih Bidang Ilmu pendidikan S1 yang ditempuh

Pilih Bidang Ilmu pendidikan S2 yang ditempuh

Pilih Bidang Ilmu pendidikan S3 yang ditempuh

Registrasi dan Ijin Praktek

Isikan informasi dibawah ini dengan informasi tentang Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) berserta tanggal masa berlaku

No STR

Masa Berlaku STR

No SIPB Kerja

Masa Berlaku SIPB Kerja

No SIPB Praktek Mandiri

Masa Berlaku SIPB Praktek Mandiri

Bidan Delima

Masa Berlaku Register Bidan Delima

Informasi Pekerjaan

Isikan informasi dibawah ini dengan informasi tempat bekerja, isi kedua-duanya apabila anggota bekerja di dua tempat berbeda

Status Pekerjaan

Nama & Lokasi Tempat Berkerja Satu

Tempat Bekerja

Nama Instansi

Sebutkan Nama Tempat Bekerja, seperti : Nama Tempat Praktek, Rumah Sakit, Pendidikan, PUSKESMAS

Alamat

Alamat Tempat Bekerja/Praktek

No Telp

No Telp Tempat Bekerja/Praktek

Propinsi

Pilih Propinsi

Kabupaten/Kota

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan/Nagari

Pilih Desa/Kelurahan/Nagari

Nama & Lokasi Tempat Berkerja Dua ( Jika bekerja di dua tempat yang berbeda )

Tempat Bekerja

Nama Instansi

Sebutkan Nama Tempat Bekerja, seperti : Nama Tempat Praktek, Rumah Sakit, Pendidikan, PUSKESMAS

Alamat

Alamat Tempat Bekerja/Praktek

No Telp

No Telp Tempat Bekerja/Praktek

Propinsi

Pilih Propinsi

Kabupaten/Kota

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan/Nagari

Pilih Desa/Kelurahan/Nagari

Keanggotaan

Silahkan menentukan daerah keanggotaan yang dituju.

Propinsi

Pilih Propinsi

Kabupaten/Kota

Pilih Kabupaten

Ranting

Pilih Ranting

Unggah Dokumen

Silahkan mengunggah dokumen pendukung berupa pas photo, photo tanda pengenal ktp, photo ijazah, photo str











1. Jenis file gambar yang dapat diunggah : JPG 2. Ukuran file gambar tidak melebihi 100 kb ( dianjuran ukuran gambar 85-98kb )